Scopriamo le lenti a contatto sclerali

da | Dic 13, 2021 | Contattologia specialistica, Notizie |

Peculiarità delle lenti a contatto sclerali

Per lente a contatto sclerale (ScCl) si intende una lente a contatto (LAC) in materiale rigido gas permeabile (RGP) di diametro ampio, ovvero di almeno 4 mm superiore all’HVID (horizontal visible iris diameter) e di 25 mm totali al massimo (van der Worp, 2014), progettata per poggiare sulla sclera sovrastando la cornea (Haines, 2017).

In assenza di contatto con la cornea, tra ScCL e superficie corneale si crea uno spazio, come visibile in figura (Jedlicka, 2018).

Prima dell’applicazione, la ScCL viene perciò riempita di soluzione salina sterile isotonica, che costituirà una riserva lacrimale. Questa separa la superficie corneale dalla ScCl per tutto il tempo di utilizzo ed è una particolarità di questa tipologia di LAC. Mentre sotto le LAC RGP corneali (ovvero di diametro 9.0-9.5 mm) lo spessore della riserva lacrimale è di 30 μm, sotto le ScCl ammonta a circa 100-300 μm (Walker et al, 2016).

La riserva lacrimale è vantaggiosa perché:

  1. neutralizza otticamente le irregolarità corneali;
  2. mantiene idratata la superficie oculare.

La caratteristica interazione occhio-LAC fa sì che il processo applicativo delle ScCL sia unico e differente rispetto alle tradizionali LAC RGP. L’applicatore dovrà scegliere la ScCL con i parametri più appropriati a garantire un corretto allineamento e un adeguato spessore della riserva lacrimale, tenendo presente la fisiologica asimmetria sclerale (Schornack, Patel, 2010) (Ritzmann et al, 2017).

Grazie ai moderni progressi nella ricerca di materiali per LAC ad elevata permeabilità all’ossigeno e all’evoluzione delle tecniche produttive, le ScCL stanno conquistando popolarità per una varietà di indicazioni cliniche. Di fatto, secondo una pubblicazione del 2016, dai primi anni 2000 l’utilizzo globale di ScCL è incrementato progressivamente fino a comprendere quasi l’1% di tutto il mercato di LAC (Morgan et al, 2016).

 

Vantaggi e svantaggi della ScCL

Essendo più grande, questa tipologia di LAC interagisce meno con le palpebre all’ammiccamento, perciò garantisce miglior comfort rispetto a quello avvertito con LAC RGP corneali (Otchere et al, 2017). Questo è solo uno degli aspetti che differenziano le ScCL dalle altre LAC. Nella tabella seguente sono elencati gli aspetti positivi e quelli negativi comportati dalle ScCL (Pullum, 2007).

 

Vantaggi Svantaggi
La ScCL può essere applicata anche su cornee molto irregolari (post-trapianti, traumi, ectasie) L’ossigenazione può essere rispettata se con abilità il contattologo sceglie opportuni spessori e profili
Esiste in diverse gradazioni di potere La produzione è laboriosa e richiede tempistiche più lunghe di altre tipologie di LAC
Mantiene una riserva lacrimale pre-corneale che si presta a varie applicazioni terapeutiche Alcuni pazienti sono consapevoli della protrusione della LAC
La LAC è stabile anche durante sport dinamici come paracadutismo, roccia, ecc. La dimensione ampia può intimidire i neofiti
La ScCL non interagisce con la palpebra all’ammiccamento Non sempre offre performance visiva buona quanto quella di LAC a diametro minore
Difficilmente si possono infilare corpi estranei sotto la LAC L’utente deve acquisire dimestichezza con la rimozione
La ScCL non dà problemi di secchezza localizzata dovuta ad ammiccamento incompleto Alcune applicazioni apparentemente perfette possono non essere ben tollerate
L’inserimento da parte di pazienti con scarsa manualità è più facile rispetto ad altre LAC Può essere necessario che a metà giornata venga rimossa, pulita e il liquido ricambiato
La manutenzione è chiara e facilmente attuabile

Indicazioni all’uso di ScCL

Le ragioni che spingono all’adozione di ScCL come ausilio ottico sono molteplici. Secondo diversi studi le ScCL sono una tipologia di LAC indicata per il management di ectasia, occhio secco, malattie delle cellule limbali, distrofie corneali, post cheratoplastica (Barnett et al, 2016) e quando vi sono errori refrattivi ed astigmatismi residui elevati (Otchere et al 2017; Severinsky et al, 2014). In una revisione di 530 casi di utilizzo di ScCL, il 53% dei portatori era affetto da cheratocono, cheratoglobo e degenerazione marginale pellucida (Pullum and Buckley, 1997). Le ScCL sono state anche impiegate allo scopo di aumentare la ritenzione lacrimale in caso di grave occhio secco in cheratite da esposizione (Pullum e Buckley, 1997; Weber et al, 2016), cheratopatia neurotrofica (Schornack et al, 2014) e nell’oftalmopatia di Graves (Harthan, 2014). Sono impiegate inoltre per la somministrazione di farmaci (Laballe et al, 2016). Possono, ad ogni modo, essere distinte due ragioni che portano all’impiego di ScCL: necessità terapeutiche o esigenze refrattive (De Naeyer, 2015).

 

Fine terapeutico

Fin dall’originario uso di un “guscio a contatto” per il trattamento del cheratocono nel 1888, le ScCL sono arrivate ad occupare una posizione distinta e importante nella gestione di una varietà di condizioni oculari in cui i pazienti presentano cornee da normali a gravemente alterate (Pearson, 1989).

·       Cornee irregolari

Le ScCL sono prescritte molto comunemente nel caso di irregolarità corneali che inducono aberrazioni di alto ordine che alterano la visione. Tali anomalie morfologiche possono derivare da cheratocono, cheratoplastica, trauma, o da complicanze iatrogene di interventi routinari (Schornack, 2017).

Questi casi sono spesso gestiti con LAC RGP corneali, poiché la capacità di queste di mascherare l’irregolarità corneale della superficie anteriore porta a una visione notevolmente migliorata. Tuttavia, gli applicatori professionisti hanno riscontrato diverse difficoltà ad adattare le LAC RGP corneali su pazienti con irregolarità da moderata a grave (con differenziali altimetrici superiori a 200 μm) a causa di un problema intrinseco: la dimensione relativamente piccola delle LAC RGP corneali prevede che il loro peso si distribuisca direttamente sulla superficie corneale irregolare. Questo fatto può portare a destabilizzazione dell’applicazione e ad eventuali complicanze meccaniche. Le ScCL, d’altra parte, sovrastano la cornea e poggiano sulla sclera. Di conseguenza, garantiscono sia la centratura che la stabilità, così come il rispetto della superficie corneale (DeNaeyer, 2015). Sono pertanto indicate per il miglioramento della visione in pazienti che presentano ectasie primarie o iatrogene e irregolarità corneali di altra eziologia (Schornack, 2017).

·       Malattie della superficie oculare

Vi sono diverse condizioni che interessano la superficie oculare anteriore e che possono giovare della protezione della superficie oculare e dalla riserva lacrimale costante garantiti dall’utilizzo di ScCL (Schornack, 2017; Shorter et al, 2018):

·       cherato-congiuntivite secca/sindrome dell’occhio secco,

·       disordini neuropatici della superficie oculare,

·       cheratopatia neurotrofica e da esposizione,

·       deficienza delle cellule staminali limbali,

·       distrofie e degenerazioni corneali,

·       disfunzione delle ghiandole di meibomio,

·       blefarite rosacea,

·       cicatrizzazioni post traumi patologici, iatrogeni, termici o chimici,

·       alterazioni immunitarie quali pemfigoide delle membrane mucose, Sindrome di Sjögren, graft versus host disease (GVHD malattia trapianto-ospite) e la sindrome di Stevens-Johnson,

·       difetti epiteliali persistenti.

 

Le ScCL, in aggiunta alla terapia tradizionale o come alternativa quando questa non basta, possono favorire la guarigione della superficie oculare, la riepitelizzazione e migliorare i sintomi debilitanti delle condizioni che alterano l’integrità corneale. Per questi pazienti, la riserva lacrimale offerta dalla ScCL crea un “cuscinetto” che non solo maschera l’irregolarità morfologica e migliora la visione, ma agisce anche come bendaggio liquido che mantiene un’idratazione continua (Shorter et al, 2018). Anche i soggetti che riescono a tollerare la loro condizione di occhio secco ma che hanno bisogno di una correzione ottica traggono beneficio dalle ScCL (DeNaeyer, 2015). Nella loro revisione della letteratura, Bavinger et al. hanno riscontrato che la maggior parte delle pubblicazioni riferisce un miglioramento dell’acuità visiva ed un sollievo dei sintomi di secchezza in pazienti che presentano occhio secco e che utilizzano ScCL. (Bavinger et al, 2015). Infatti, a differenza delle LAC morbide, il materiale RGP non si disidrata, fatto che, dopo diverse ore di utilizzo della LAC morbida, causa disagio ai pazienti con occhio secco o con cornee sofferenti (Norman, 2017). Le ScCL costituiscono inoltre una barriera che protegge la superficie oculare anteriore dall’esposizione agli agenti esterni e dall’azione delle palpebre (DeNaeyer, 2015). La gestione di questi casi è naturalmente multidisciplinare: dovrà essere garantito al paziente un costante monitoraggio da parte di tutti gli specialisti della visione e della salute oculare.

 

Fine refrattivo

Sebbene le moderne ScCL siano state utilizzate con successo da oltre 20 anni per gestire alcune condizioni oculari anomale, vi è stata relativamente poca ricerca sugli effetti a lungo termine dell’uso di questa tipologia di LAC (Schornack, 2017). Per tale ragione, ogni professionista deve dapprima considerare le possibili alternative all’uso di ScCL sui pazienti in cui esse sono solo un’opzione piuttosto che una necessità (DeNaeyer, 2015). Ad ogni modo, qualora le altre tipologie di LAC non diano risultati soddisfacenti, prima di ricorrere a tecniche più invasive, le ScCL sono certamente un’opzione da considerare (Schornack, 2017).

·       Impossibilità di utilizzare LAC RGP di diametro minore

I pazienti generalmente apprezzano la visione nitida offerta alle LAC RGP corneali, ma alcuni hanno problemi legati alla LAC che ne limitano il tempo di utilizzo o portano al drop-out. I pazienti con elevata irregolarità topografica e portatori di LAC RGP corneali possono lamentare un decentramento o una tendenza della LAC a fuoriuscire, fatti che portano ad interromperne l’utilizzo. Questo è particolarmente problematico se il paziente è attivo nello sport. Con l’utilizzo di ScCL tale problematiche sono pressoché nulle, perché il grande diametro della LAC e il particolare rapporto tra essa e la superficie oculare la mantiene in situ anche in condizioni estreme, come nelle attività subacquee, nei tuffi e nel paracadutismo (Lupelli, 2004).

·       Astigmatismo elevato o irregolare

I pazienti con astigmatismo da moderato a elevato possono avere una scarsa prestazione visiva con LAC tradizionali morbide e LAC RGP corneali. Le LAC morbide possono infatti essere instabili per alcuni pazienti, causando fluttuazioni visive. Le LAC RGP corneali potrebbero potenzialmente mascherare l’astigmatismo corneale e sono una grande opzione per alcuni di questi pazienti non soddisfatti dalle LAC morbide; tuttavia, le LAC RGP corneali sono notoriamente instabili per i pazienti con astigmatismo contro-regola. In questi pazienti, le LAC RGP corneali spesso scivolano orizzontalmente, causando l’instabilità della correzione e di conseguenza della visione (DeNaeyer, 2015).

La ScCL è quindi una tipologia di LAC in grado di gestire anche i casi di irregolarità morfologica più pronunciata, fatto che la rende applicabile nel post-cheratoplastica. Ad ogni modo, va tenuto in considerazione che l’applicazione su cornee trapiantate è più complessa in caso di ridotta popolazione endoteliale. Infatti, è stato riportato che una conta endoteliale <500 cell/mm2 è una controindicazione all’applicazione di ScCl (Sharma et al, 2015). Le condizioni in cui è presente una conta delle cellule endoteliali minore di 1000 unità a mm2 devono essere gestite con cura al fine di evitare l’edema. I pazienti che hanno subito un trapianto dovranno portare ScCl più sottili, a maggior trasmissibilità all’ossigeno, con minore spessore del serbatoio lacrimale e quindi in grado di permettere maggior ossigenazione.

 

Problematiche e complicanze

Le ScCL sono LAC in grado di correggere la visione in pazienti con occhi sani o con cornee alterate sotto l’aspetto morfologico o patologico, ed offrono loro una soddisfacente qualità di vita. Gli eventi avversi sono molto rari con queste LAC. Schornack et al., in un loro studio che ha coinvolto 115 pazienti, hanno riportato una complicazione dovuta all’utilizzo di ScCL solamente in tre soggetti: un caso di abrasione corneale durante il processo applicativo, un caso di cheratite microbica dovuta a scarsa compliance nella manutenzione ed un caso di alterazione dell’epitelio limbale (Schornack et al, 2014).

Ciononostante, gli specialisti devono essere consapevoli delle eventuali problematiche così da evitare ulteriori danneggiamenti a degli occhi dalla salute già compromessa per motivi patologici o iatrogeni (van der Worp, 2014).

Storicamente, edema ed ipossia sono i problemi principali delle ScCl. Queste problematiche erano maggiori vent’anni fa, quando le ScCl erano costituite da materiali a bassa permeabilità all’ossigeno. Attualmente, i materiali in cui sono prodotte le ScCl assicurano una elevata gas-trasmissibilità (Severinsky, 2014). A conferma di ciò in letteratura recente non sono riportate complicanze, relative alla deprivazione di ossigeno, acute e interferenti con la visione.

Walker et al. in una loro recente revisione della letteratura hanno evidenziato che il numero di casi di infezioni non appare maggiore nei portatori di ScCl rispetto alle altre tipologie di LAC.

Talora può accadere che le ScCL determinino l’insorgenza di alcune condizioni avverse per via di un’imprecisa scelta della LAC da parte del professionista (Pullum, 2007). Se la lente non è adatta alle caratteristiche dell’occhio del paziente, potranno verificarsi:

  • Bolle d’aria tra LAC e cornea
  • Accumulo di muco tra LAC e cornea
  • Scarso comfort
  • Abrasioni e staining corneale

Se l’applicazione è troppo stretta, ad esempio, può verificarsi blanching e difficoltà di rimozione della ScCl, fogging, bearing limbale (Pullum, 2007; Walker et al, 2016). Ognuna delle sopracitate problematiche può essere opportunamente evitata se la ScCL è scelta nei parametri adatti al paziente e viene effettuato un monitoraggio costante dell’evolversi del quadro fisiologico.

 

Manutenzione della ScCL

Al fine di prevenire la formazione di depositi sulla ScCL, che possono impattare sulla qualità della visione nonché sulla salute oculare, il portatore dovrà seguire scrupolosamente una routine di pulizia e di conservazione della LAC. In tabella sono brevemente riportati i passaggi che il portatore dovrà effettuare.

 

Alla rimozione All’applicazione
·       Rimuovere la LAC ·       Prendere la LAC dal contenitore e svuotare il liquido conservante da quest’ultimo
·       Pulire la LAC con qualche goccia di sapone per LAC RGP da strofinare per una ventina di secondi su entrambe le superfici

 

 ·       Sciacquare la LAC con soluzione salina così da eliminare il conservante

 
·       Sciacquare il sapone con soluzione salina

 

 ·       Posizionarla sulla ventosa o sulle dita con la superficie concava verso l’alto
·       Riporre la LAC nel contenitore con soluzione conservante nuova

 

 

 ·       Riempire il serbatoio lacrimale con soluzione salina sterile, rigorosamente monodose così da evitare sensibilizzazione ai conservanti
·       Applicare la LAC

 

A volte, durante la giornata, il portatore di ScCL potrebbe riscontrare un offuscamento della visione, dovuto all’accumulo di detriti tra LAC e cornea. In tal caso, si raccomanda al paziente di rimuovere la ScCL, risciacquarla e reinserirla (Haines, 2017). Inoltre, con frequenza settimanale o quindicinale, sarebbe buona norma che il paziente effettuasse una pulizia con pastiglie enzimatiche così da rimuovere eventuali depositi proteici dalla ScCL.

 

Conclusione e concetti fondamentali

Di seguito sono riassunti alcuni concetti fondamentali di queste pagine.

Le lenti a contatto sclerali (ScCL) sono lenti a contatto (LAC) le cui peculiarità sono:

  • Essere costituite da materiale rigido ad elevata trasmissione di ossigeno,
  • Avere un diametro ampio, poggiano infatti sulla sclera (Haines, 2017),
  • Nessuna interazione con la cornea, sono da essa separate da uno spazio riempito di liquido, la cosiddetta “riserva lacrimale”(Jedlicka, 2018).

Grazie alle sopracitate caratteristiche, le ScCL possono:

  • neutralizzare otticamente le irregolarità corneali,
  • garantire stabilità correttiva (nessun decentramento o spostamento della LAC),
  • mantenere idratata la superficie oculare,
  • proteggere la cornea da abrasioni, da corpi o agenti esterni.

Le tecniche produttive, i materiali e le geometrie delle ScCL sono in costante evoluzione, tanto che le ScCL attualmente sul mercato differiscono enormemente da quelle di soli 10 anni fa.

Le moderne ScCL possono essere considerate un valido ausilio ottico in caso di (Schornack, 2015 e 2017):

  • cheratocono, cheratoglobo, degenerazione marginale pellucida,
  • sindrome di occhio secco,
  • malattie della superficie oculare,
  • astigmatismi irregolari e/o elevati,
  • inadeguata performance di altre tipologie di LAC.

Le complicanze dovute all’uso di ScCL sono rare, fatto che ne promuove l’uso, naturalmente effettuando un monitoraggio costante dell’evolversi del quadro fisiologico (Schornack et al, 2014; van der Worp, 2014; Walker et al, 2016).

Ricordare al portatore di seguire meticolosamente la routine di pulizia, così da evitare infezioni dovute a patogeni e batteri adesi alla superficie della ScCL.

 

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